艾滋病的概述及早期辨别

                            孙成栋  感染疾病科北京积水潭医院感染疾病科孙成栋

艾滋病，获得性免疫缺陷综合症（或称后天免疫缺乏综合症，英语：Acquired  immunodeficiency syndrome, AIDS，音译为艾滋病），是一种由人类免疫缺乏病毒（简称HIV）的反转录病毒感染后，因免疫系统受到破坏，逐渐成为许多伺机性疾病的攻击目标，促成多种临床症状，统称为综合症，而非单纯的一种疾病，每年的12月1日为世界艾滋病日。目前艾滋病已经蔓延到中国大陆的全部的省、自治区和直辖市，形势十分严峻。

一.流行病学

1.流行概况：WHO报告2010年全世界存活HIV携带者及艾滋病患者共3400万，新感染270万，全年死亡180万人。每天有超过7000人新发感染，全世界各地区均有流行，但97%以上在中、低收入国家，尤以非洲为重。专家估计，全球流行重灾区可能会从非洲移向亚洲。中国CDC估计，截止至2011年底，我国存活HIV携带者及艾滋病患者约78万人，从年初截至2015年10月份北京新发感染者3181人，全市现存活艾滋病感染者共13106人。疫情已覆盖全国所有省、自治区、直辖市 ，目前我国面临艾滋艾滋病病毒病发病和死亡的高峰期，且已由吸毒、暗娼等高危人群开始向一般人群扩散。

2.传染源：HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一传染源。

3.传播途径：HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。①性行为：与已感染的伴侣发生无保护的性行为，包括同性、异性和双性性接触。②静脉注射吸毒：与他人共用被感染者使用过的、未经消毒的注射工具，是一种非常重要的HIV传播途径。③母婴传播：在怀孕、生产和母乳喂养过程中，感染HIV的母亲可能会传播给胎儿及婴儿。④血液及血制品（包括人工受精、皮肤移植和器官移植）。握手，拥抱，礼节性亲吻，同吃同饮，共用厕所和浴室，共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等日常生活接触不会传播HIV。

4.易感人群：人群普遍易感。高危人群包括：男性同性恋者、静脉吸毒者、与HIV携带者经常有性接触者、经常输血及血制品者和HIV感染母亲所生婴儿。

二.发病机制

（一）病毒感染过程

    1.原发感染HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体和第二受体。HIV进入人体后，在24―48小时内到达局部淋巴结，约5天左右在外周血中可以检测到病毒成份。继而产生病毒血症，导致急性感染。2.HIV在人体细胞内的感染过程吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞。经环化及整合、转录及翻译、装配、成熟及出芽，形成成熟的病毒颗粒。3.HIV感染后的三种临床转归由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期不进展者三种转归。

（二）免疫病理

1.CD 4+ T淋巴细胞数量减少

感染HIV后体内CD4+ T淋巴细胞数量不断减少，分为3个阶段：①急性感染期：CD4+ T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少，大多数感染者未经特殊治疗，CD4+ T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平；②无症状感染期：CD4+ T淋巴细胞数量持续缓慢减少，多在800～350/mm3之间，此期持续数月至十数年不等，平均持续约8年左右；③有症状期：CD4+ T淋巴细胞再次较快速的减少，多在350/mm3以下，部分晚期病人降至200/mm3以下，并快速减少。2.CD4+ T淋巴细胞功能障碍；3.异常免疫激活；4.免疫重建

三．临床表现

  我国将HIV感染分为急性期、无症状期和艾滋病期。

   （一）急性期：通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。临床主要表现为发热、咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解。此期在血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+ T淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8比例可倒置。

   （二）无症状期

   可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。但也有快速进展和长期不进展者。此期的长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况等多种因素有关。

   （三）艾滋病期艾滋病传播途径

   为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+ T淋巴细胞计数明显下降，多<200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。

    HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为①.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②.淋巴结直径≥25px，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上。

    HIV相关机会性感染及肿瘤的常见症状：发热、盗汗、淋巴结肿大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困难、头痛、呕吐、腹痛腹泻、消化道出血、吞咽困难、食欲下降、口腔白斑及溃疡、各种皮疹、视力下降、失明、痴呆、癫痫、肢体瘫痪、消瘦、贫血、二便失禁、尿储留、肠梗阻等。

常见的机会性感染

呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。

中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。

消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。

口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。

皮肤、淋巴结：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣、淋巴结结核。

眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。

常见肿瘤：子宫颈癌、恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。

四．疾病检查

    HIV感染的辅助检查①HIV抗体初筛试验（ELISA）：敏感性高，可有假阳性出现。对于初筛阳性的患者，应经确证试验确证。②HIV抗体确证试验（WB）：WHO规定，只要出现2个env条带即可判定为阳性。③HIV-RNA：敏感性为100%，但偶尔会出现假阳性，但假阳性结果通常低于2000cp/ml，而急性感染期病毒载量通常很高，平均在106cp/ml。④p24抗原：有助于早期诊断，灵敏性及特异性均较高。⑤快速检测试验：可采集全血或毛细血管的血液，一般15-30分钟可出结果。但假阳性及假阴性率均较高，不作为常规检测。需要特别提到的是，各期的患者，无论病情是否稳定，均需要监测CD4+ T淋巴细胞计数和HIV-RNA，以便及时开始抗病毒治疗和抗病毒用药调整。

五．诊断标准

    HIV感染的诊断：①流行病学史：不安全性生活史、静脉注射毒品史、 输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、 HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等。②临床表现：各期表现不同。③实验室检查：诊断HIV感染必须是经确认试验证实的HIV抗体阳性，而HIV-RNA和P24抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。

六．疾病治疗

    高效抗逆转录病毒治疗（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART）是艾滋病的最根本的治疗方法。而且需要终生服药。治疗目标：最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。

开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机：

①成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机

     下列情况之一建议治疗：艾滋病期患者；急性期；无症状期CD4+T淋巴细胞<350/mm3；CD4+T淋巴细胞每年降低大于100/ mm3；HIV-RNA>105cp/ml；心血管疾病高风险；合并活动性HBV/HCV感染；HIV相关肾病；妊娠。开始HAART前，如果存在严重的机会性感染或既往慢性疾病急性发作，应控制病情稳定后再治疗。

②婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机

     以下情况之一建议治疗：小于12个月的婴儿；12至35个月的婴儿，CD4+T淋巴细胞比例<20%，或总数<750/ mm3；36个月以上的儿童，CD4+T淋巴细胞比例<15%，或总数<350/ mm3。

    国际现有药物：六大类30多种。核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（raltegravir）、融合酶抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂（maraviroc）。依从性很重要。抗病毒治疗前，应与患者有充分的交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、依从性的重要性、服药后必须进行定期的检测，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其家属或朋友的支持，以提高患者的依从性。抗病毒治疗过程中，应监测CD4+T淋巴细胞、HIV-RNA及常规血液检测，以评价疗效及副作用

七．疾病预防预防HIV感染

①传染源的管理：高危人群应定期检测HIV抗体，医疗卫生部门发现感染者应及时上报，并应对感染者进行HIV相关知识的普及，以避免传染给其他人。感染者的血液、体液及分泌物应进行消毒。

②切断传播途径：避免不安全的性行为，禁止性乱交，取缔娼妓。严格筛选供血人员，严格检查血液制品，推广一次性注射器的使用。严禁注射毒品，尤其是共用针具注射毒品。不共用牙具或剃须刀。不到非正规医院进行检查及治疗。

③保护易感人群：提倡婚前、孕前体检。对HIV阳性的孕妇应进行母婴阻断。包括产科干预（终止妊娠，剖宫产）+抗病毒药物+人工喂养。医务人员严格遵守医疗操作程序，避免职业暴露。

八：症状学中早期识别艾滋病

(1) 原因不明的持续不规则发热38℃以上，>1个月；

(2) 慢性腹泻次数多于3次/日，>1个月；

(3) 6个月之内体重下降10%以上；

(4) 皮肤上陆续出现疱疹情况，而且疱疹范围呈扩大趋势，具有明显疼痛感，以及经过几个月时间治疗，仍然不见起色。另外，口腔以及咽喉处出现黏膜发炎以及溃烂情况。或反复发作的口腔白念珠菌感染；

(5) 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；

(6)肺孢子虫肺炎(PCP)；

(7) 反复发生的细菌性肺炎；长时间咳嗽难以停止，咳出的痰液中带有血，伴有胸口疼痛症状。

(8) 活动性结核或非结核分支杆菌病；

(9) 深部真菌感染；

(10) 中枢神经系统占位性病变；

(11) 中青年人出现痴呆；

(12) 活动性巨细胞病毒感染；

(13) 弓形虫脑病；

(14) 青霉菌感染；

(15) 反复发生的败血症；

(16) 皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤；

(17) 连续半年以上时间出现淋巴肿大症状，而且对于普通治疗没什么效果。这种情况下，需警惕是患艾滋病初期症状表现